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ENDODONCIA

Carlos Patiño (MURCIA)

Carmen Fernández (MURCIA)

 

Endodoncias radiográficamente bien hechas que fracasan.

El principal problema de las radiografías es su carácter bidimensional. Hay un plano del espacio que no queda recogido en la radiografía, por eso, a veces, una imagen radiográfica aparentemente perfecta puede esconder información que desvele un futuro fracaso de la endodoncia.

De todos modos, aun si pudiésemos observar en la radiografía los 3 planos del espacio, podríamos encontrarnos ante un fracaso endodontico inesperado provocado por varios factores que vemos a continuación.

Los enemigos de la pulpa pueden ser agentes físicos, químicos o bacterianos.

En el periodonto, sin embargo, el principal enemigo son las bacterias.

Causas de fracaso endodóntico

El verdadero enemigo es la comunicación con el periodonto, bien por los forámenes o por los conductos laterales.

Histológicamente hay una frontera tisular en el foramen entre el tejido pulpar y el periodontal, por lo que cuando hay infección esa diferencia tisular hace de barrera.

La pulpa tiene mas células que fibras y el tejido periodontal mas fibras que células.

 

La mayoría de los fracasos por comunicación con el periodonto se producen a través del foramen apical, provocando una lesión radiolúcida en el foramen. Pero hay una minoría de fracasos que se producen por salida de material al periodonto a través de conductos laterales, y dan lesiones radiolúcidas en algún lateral de la raíz.

Esta comprobado que el 27,7 % de los dientes tienen conductos laterales, aunque solo uno o dos casos de ese 27,7 % dan problemas al fallar esa barrera tisular de la que hablábamos con anterioridad.

Los conductos laterales no son visibles por el ojo humano. Solo podemos deducir que existen cuando aparece una lesión radiolúcida lateral. Deducimos que hay un foramen secundario que hay que sellar y cerrar bien.

En cuanto al uso inadecuado de materiales de obturación, hay que destacar que es totalmente incorrecto emplear solo cemento sellador sin gutapercha. En la actualidad no existe ningún material que permitan prescindir del uso de la gutapercha, ya que estos cementos selladores se contraen con el tiempo y provocan en el plazo de 2 o 3 años fracaso de la endodoncia, al no quedar sellado el conducto.

El barrillo dentinario de la pulpa es un material contaminado y hay que eliminarlo siempre para que no de problemas. (Este barrillo no es el mismo que el que se desprende al limpiar una caries.)

Nota: La irrigación con hipoclorito que se usa en endodoncia tiene como objetivo principal humedecer el campo de trabajo. Con ello conseguimos una más fácil instrumentación y además prevenimos el desgaste prematuro de las limas. Como complemento proporciona una ligera desinfección de la zona y elimina barrillo dentinario, aunque hay que tener claro que la función principal del hipoclorito no es desinfectar.

El barrillo dentinario contiene células muertas, restos alimenticios y restos d las paredes del conducto.

Este barrillo infectado supone un material con ph ácido, y sale por la vía de escape radicular disolviendo las travéculas óseas, dando lesión radiolúcida. Hay que diferenciar entre perdida de hueso por enfermedad periodontal o lesión radiolúcida por descalcificación por salida del material infectado. La lesión por causas periodontales viene ligada a una clara pérdida de inserción de la encía, y es fácil diferenciarla en una radiografía.

Para evitar la contaminación bacteriana debemos usar el dique de goma:

Otras causas de fracaso en endodoncia.

Antiguamente no se usaban instrumentos cónicos, sino otros que provocaban conductos anchos, no continuos que fragilizaban mucho las paredes y se provocaban fracturas, lo que conducía al fracaso de la endodoncia.

Otro motivo por el que puede fracasar la endodoncia es por producir una sobreextensión. Antiguamente se pensaba que es mejor quedarse corto que pasarse, pero en la actualidad se ha demostrado que esto es falso, ya que pasarse un poquito y sobreobturar no tiene porque suponer un fracaso de la endodoncia.

Además hay forámenes irregulares que no pueden taparse con un cono normal. En estos casos se usará gutapercha caliente.

Irrigación final

Es de fundamental importancia la irrigación final en endodoncia, para eliminar totalmente el barrillo dentinario formado por:

Esta irrigación se realiza antes de obturar ya que las paredes están llenas de barrillo dentinario y si hubiese un conducto lateral se produciría una lesión.

Lo único q hemos hecho durante la endodoncia ha sido humedecer con hipoclorito sódico, pero con la irrigación final conseguimos eliminar tanto la sustancia orgánica como la inorgánica.

Así pues existen dos tipos de irrigación:

- Pasiva. Consiste en introducir la aguja y soltar el líquido sin hacer presión, sólo para q la lima trabaje húmeda.

- Activa. Introducimos el hipoclorito a presión introduciendo un poco la aguja de modo q haga de vehículo de arrastre.

*Nota: [hipoclorito] = 2´5% entre lima y lima. Para la irrigación final es otra concentración mayor.

El hipoclorito sódico digiere la sustancia orgánica y libera oxígeno y cloro. Produce lisis bacteriana, además realiza la digestión de lípidos y proteínas.

Quelantes. Producen la digestión de la dentina (materia inorgánica). Son inocuos para el organismo. Los hay normales y potentes. Las comerciales más usados son:

-EDTAC (Ac.Etilendiaminotetra acético)

 

Los hidrógenos del compuesto se combinan con el calcio de la dentina digiriendo de este modo la sustancia inorgánica.

Para inactivar los quelantes usamos los inactivadores del EDTAC a)Hipoclorito al 5´25% (satura los radicales del EDTAC con Na)

  1. Agua de cal (satura con Ca)

Utilizamos el inactivador de quelantes para que el quelante no siga actuando y no provoque una digestión continua de la dentina y nos quedemos sin dentina.

Uso de quelantes e inactivadores

Aplicamos el quelante y lo dejamos actuar durante 5 min. que es el tiempo idóneo. Después aplicamos el saturador de quelante (inactivador) con una jeringa de no menos de 10 ml q además, arrastra los restos de material

digerido. Cuanto más cantidad de líquido apliquemos mejor (10 ml mínimo). Se seca el conducto con conos de papel secante.

*Lima de permeabilidad. Se emplea en dtes viejos donde las cúspides están desgastadas y el foramen se convierte en un túnel (hipercementosis o dtes en palillo de tambor) donde puede acumularse barrillo dentinario. Para ello, al terminar de limar introducimos una lima del nº15 y atravesamos el ápice 1-2 mm para eliminar el barrillo que sale del foramen y es fagocitado por macrófagos. Esta técnica tb la usamos para eliminar algunos quistes (pasamos de una lesión crónica a una aguda desencadenando el proceso de reparación del quiste.)

Una vez finalizada la endodoncia es importantísimo esterilizar y limpiar bien el material para el siguiente paciente.

 

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